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一例脑血管动静脉畸形破裂出血并脑疝患者的救治体会

发布时间：2016-3-23 9:54:33 点击：916次

近日，我值夜班，在书写完病历后准备休息时，急诊科突然收入一个危重患者。林某，男，44岁，惠东县稔山镇人，因“突发四肢抽搐2小时，加重伴神志不清半小时”入院。体查：中度昏迷，G.C.S评分6分(E1V1M4)。呼吸浅慢，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射消失。头颅CT示右侧基底节、放射冠、半卵圆中心大量脑出血，并破入脑室，出血量约80ml左右，且合并有脑疝。询问病史，患者既往无高血压病史。将病情详细告知患者家属，家属非常紧张，要求转上级院治疗，但患者病情危重，转院途中随时可能出现病情加重甚至死亡可能，不适合转院治疗。请示温中华科主任及周康胜科副主任后，指示尽力抢救。周康胜副主任迅速赶至病房，查看病人及阅头颅CT后告知家属只有行开颅手术才能抢救病人，病因可能为脑血管畸形或动脉瘤破裂出血所致，手术难度及手术风险很大，死亡率高，预后差。在家属犹豫不决之时，患者病情再次恶化，出现双侧瞳孔散大，呼吸浅慢，并出现呼吸暂停症状。家属商量后终于同意手术治疗。我们迅速做好术前准备，送入手术室，在气管内麻下行开颅血肿清除术。打开硬脑膜，见右顶叶凸面有一大小约3.0cm*3.0cm的动静脉畸形团。术中证实血肿为脑实质血管畸形团深部的供血动脉破裂出血所致。现病人已出现双侧瞳孔散大，首先需处理的是清除血肿减压，再考虑切除动静脉血管畸形团。血肿量大，但距脑表面较浅。取手术显微镜，依头颅CT从颞上回的脑沟回进入，小心分离脑回，进入血肿腔。因为我是第一次使用手术显微镜，所以在镜下不能很好的配合主刀医生手术，我不得不放弃使用显微镜，在目视下“打水”及“拉钩”，所以不能观察主刀医生镜下的精细动作，有点遗憾。完全清除血肿后，在显微镜下没有看到出血点，决定开始处理AVM（动静脉畸形）。首先将AVM的动脉小心的电凝、切断，再逐一电凝静脉，逐步分离至脑深部，证实其与血肿腔相通，是AVM的深部供血动脉破裂出血所致，并见到了出血的动脉，予电凝。然后完整切除AVM，手术成功！再次检查术野无出血，逐层关颅。因患者脑疝形成，决定行去骨瓣减压，未将颅骨置回原处。手术共历时6个小时，术后患者安返病房。术后第一天复查头颅CT，血肿全部清除。术后第三天患者神志转为清醒，能正确对答，进食少量流质饮食，只是左侧肢体肌力欠佳。术后2周开始行高压氧及针灸理疗等康复性治疗，经过39天的积极有效治疗，患者能在搀扶下缓慢行走，左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，康复出院。

这次手术经历，颠覆了我对自发性脑出血并脑疝病人治疗的看法（以前我认为这样的病人必死无疑或是治疗后成为植物人）。随着医疗技术的日新月异及显微神经外科的开展，脑出血的病人特别是出血位置很深的病人死亡率明显降低，预后情况也改善明显。作为我县二级甲等医院，我院神经外科也不甘落后，在显微神经外科这一领域正不断探索，日趋成熟，为我院争创三级医院作好准备。作为年轻的医师我更要不断的学习先进的医疗技术，提高自身的素质，这样才能真正的做到仁爱精术，为患者提供优质的服务。

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