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| 循证医学基础知识----二十一世纪临床医学的新模式 |
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| 发布时间：2016-3-23 10:01:17 点击：8343次 |
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一、循证医学定义
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循科学证据的医学，是本世纪国际临床领域迅速发展起来的一种新的医学模式。循证医学要求：在临床实践中，医生应遵循科学证据，对病人的诊治决策，建立在最新、最佳的研究证据、临床经验和病人的选择三方面恰当结合的基础上。循证医学指出临床医学的新模式：强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。
同时，循证医学强调任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。
二、循证医学基本思想
任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验(RCT)的研究成果，以及对这些研究的Meta分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。
三、循证医学是开创性科学研究
循证医学起源于英国著名流行病学家、内科医生Archie Cochrane(1909-1988)。1972年Cochrane出版了《疗效与效益:健康服务中的随机对照试验》专著，明确提出“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，并强调“应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其他任何证据来源更为可靠”。 1979年，Cochrane又提出“应根据特定病种/疗法将所有相关的随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新临床试验的出现不断更新，从而得到更为可靠的结论。” l987年，Cochrane根据长达20年以上对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照的试验结果，进行系统评价研究，获得了令人信服的证据，向世人揭示了循证医学的实质。他认为这些研究“成为临床研究和医疗保健评估方面的一个真正的里程碑”，并指出其它专业也应该遵循这种方法。Cochrane也被公认为循证医学的先驱，他的姓氏Cochrane成为循证医学的同义词。
20世纪80年代，以David L.Sackett为首的一批临床流行病学家，在加拿大麦克玛斯特大学医学中心的临床流行病学系和内科系，率先对年轻的住院医师进行循证医学培训，取得很好效果。1992年在JAMA等杂志上发表一系列循证医学文献，受到广泛关注。并在美国内科医师学院组织了一个杂志俱乐部(ACPJC)，开始对国际上30余种著名杂志发表的论著进行系统评价，并以专家述评的形式在Annals of In-ternal Medicine上发表。1992年，David Sackett教授及其同事正式提出了“循证医学”概念，他普及了医学文献严格评价的原理，并教授和指导了世界上几乎所有循证医学运动的领导人。Brian Haynes开创性地建立结构式文摘二次文献数据库及Cochrane协作网，成为循证医学早期发展史上的重要里程碑，而循证医学原理和思想则直接源自他们的工作。
1993年国际上正式成立Cochrane Collaboration，广泛地收集临床随机对照试验（RCT）的研究结果。在严格的质量评价基础上，进行系统评价（RS）以及荟萃分析（meta-analysis），将有价值的研究结果推荐给临床医生以及相关专业的实践者，以帮助实践循证医学。1996年Sackett教授在《英国医学杂志》上发表专论，将循证医学明确定义为“明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法”。2000年David Sackett教授在新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。”
1992年成立“英国Cochrane中心”以来，全世界的循证医学中心包括中国Cochrane中心在内，至今已发展到15个。“循证医学协作网”和“Cochrane中心”的建立和发展，以及循证医学研究成果的扩大和应用，有力地促进了临床医学从经验医学模式向循证医学转变，促进了循证医学的发展。1995年，美国医学会和英国医学杂志联合创办《循证医学》杂志。
我国医学界对循证医学研究处于初始阶段，1997年卫生部批准华西医科大学筹建循证医学中心，1998年12月被国际循证医学协作网批准，成为世界上第15个cochrane中心。2000年中国循证医学正式创刊，该刊为季刊。
广东省循证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立，广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展规划”中将循证医学列为广东省未来15年重点发展的六项关键技术之一，并予以重点扶持。
四、传统医学与循证医学的区别
循证医学的兴起和发展固然是由它优于传统医学模式的特点而决定，但它的出现决不意味着取代传统医学模式，而是两种模式互相依存、互相补充、共同发展。循证医学不是、也不能否定和取代所有的经验医学，经验医学能解决的问题将不需要循证医学的研究；经验医学解决不了的问题，循证医学若能解决，则必定提供高质量证据予以证实，若解决不了，则还需经验医学和循证医学研究并行探索。因此，它们之间的区别是相对的，主要体现在：
(1)临床证据的来源不同 传统模式用以动物实验为主要研究手段的病理生理学成果，解释疾病的发病机制和生化指标等，并用这些指标评价临床疗效。循证医学模式认为，掌握疾病发病机制和观察各种临床指标的变化是必要的，但更强调来自临床随机对照试验及Meta分析的最佳证据。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究，而循证医学的证据则完全来源于临床研究，且多为前瞻性研究。
(2)评价结果的指标不同 即终点指标的不同。循证医学强调终点指标，即病人的生存能力、生活质量和工作能力，而非中间指标，因而更接近病人的需求。
(3)对临床医生的要求不同 传统模式主要是以医生的知识、技能和临床经验积累为临床实践基础。循证医学除此以外,还强调掌握临床科研方法,强调利用现代信息技术手段，不断学习和掌握医学证据，利用科学方法正确评价和使用证据。传统医学很难做到系统与全面，而循证医学则一定要求系统与全面，并有一套方法和一系列的伺服系统保证其系统与全面。
(4)临床决策依据不同 传统模式重视专业知识和个人临床经验，循证医学模式既重视临床经验，又特别强调利用最好的临床研究证据，认为“有权威的医学”是专业知识、临床经验和最佳证据的结合。传统医学并无要求评价证据，而循证医学则要求对证据进行严格评价，而且有一套严格的评价方法。
(5)治疗方案的选择不同 传统模式以疾病和医生为中心，病人不参与治疗方案的选择。循证医学模式强调以病人为中心,考虑病人自己的愿望和选择。
(6)卫生资源配置和利用不同 传统模式很少考虑成本—效益问题，循证医学则将“成本—效益分析”作为临床决策的一个重要证据。
传统医学 (经验医学)与循证医学的区别
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比较类别
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传统医学
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循证医学
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证据来源
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动物实验
实验室研究
零散临床研究
过时的教科书
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临床研究
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收集证据
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不系统不全面
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系统全面
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评价证据
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不重视
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重视
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判效指标
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实验室指标、仪器或影像学结果(中间指标)
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病人最终结局
(终点指标)
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治疗依据
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基础研究/动物实验的推论
个人临床经验
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可得到的最佳研究证据
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医疗模式
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疾病/医生为中心
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病人为中心
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五、循证医学“三要素”
①参考当前所能得到的最好的临床研究证据；最佳研究证据包括关于诊断、治疗、预后、预防和康复护理等方面的高质量临床研究数据和结论；②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料。临床经验包括临床专业知识技能、经验、判断；临床医学是一个高度实践的科学，医师的经验和技能在任何时候都必不可少；③尊重病人的选择，病人所关心和期望的，将病人的意愿提到很高的程度上。
六、循证医学“四原则”
循证医学“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究；参考当前最好的证据决策；关注实践的效果；后效评价、止于至善。
七、循证医学 “五步曲”
1.提出问题： 病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？
2.寻找证据： Cochrane图书馆、Medline及其他资料库
3.评价证据： 结果和结论是否真实可靠？
4.使用证据： 将研究依据用于具体的病人
5.后效评价，不断改进
八、循证医学证据评价分级
循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（依次降低）：
一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta-分析。
二级：单个大样本量的RCT。
三级：设有对照组但未用随机方法分组的试验。
四级：无对照的病例观察。
五级：专家意见。
在治疗方面，国际公认大样本随机对照试验（RCT）和RCT的系统评价（systematic review SR或Meta-分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。
九、实施循证医学的意义
目前，世界卫生组织已开始运用循证医学的方法制定基本药物目录和基本医疗措施；澳大利亚每年根据循证医学的证据制定外科领域的治疗指南，其医疗服务咨询委员会通过卫生技术评估，为国家的医疗决策提供依据；英国卫生技术协调评估中心负责全英卫生技术评估的总体规划，指导国家卫生研究的质量和方向。循证医学正影响着这些国家的医疗实践、医学教育和临床科研，促使其完成从经验医学向循证医学的转变。我国的临床路径也是在循证医学在指导中的制定，循证医学在我国实施的意义主要是：
——有利于我国卫生决策的科学化 卫生部已借鉴循证医学的原理和方法，成立了卫生技术准入管理处，颁布卫生技术准入管理办法，对费用高、影响大、有争议的重要卫生技术实行准入管理。国家中医药管理局、国家药品监督管理局、国家计划生育委员会等卫生行政管理部门也积极学习和引进循证医学，探索用其提高国家药品政策、计划生育政策的科学性，促进中医药现代化建设。同时，循证医学对于帮助建立并完善标准化国家卫生资源数据库，实现基础数据实时采集、深度挖掘与二次开发，亦有重大现实和历史意义。
——提高医药行业的市场竞争力 循证医学以其凡事以证据说话、不断更新和后效评价的科学态度，为管理者提供清晰的管理思路和方法，用证据指导实践，对新药研发、生产、评价和不良反应监测，尤其对推动中医药现代化研究、走出国门、创出品牌有着极高的参考价值。
——提高医疗服务的水平和质量。我国幅员辽阔，医疗服务地域性差异明显，卫生资源配置不均衡，各地疾病谱构成不同，医务工作者素质和水平存在差异。普及循证医学知识可在基本不增加医疗费用的前提下，通过不断更新和提高医生的临床知识和专业技能来改善医疗服务质量，使政府、公众最终受益。
——有利于普及医学知识 随着循证医学最佳证据的普及，一方面使患者和公众可方便获得浅显易懂的医学研究结论，减少“有病乱投医”现象，保证其知情选择权；另一方面，提高国民健康意识，将有助于政府和医院实现从以治病为主到以防病为主的战略转变，保障患者的知情选择权，促进医患相互理解。
——促进医生自律维权 全球医学文献的信息爆炸，使得医学知识的淘汰和更新速度加快，何处寻证、以何为证使繁忙的临床医生无所适从。循证医学不仅教会临床医生如何鉴别和评价文献质量，而且帮助他们参与考科蓝协作网工作，制作系统评价，并将其结论传播给更多的临床医生，为其临床实践及高效率用证提供支持。这已在许多发达国家成功实现，如今正在通过中国循证医学中心与中国医师协会的战略合作变成现实。
总之，循证医学有别于已运用了数千年的以经验为主的临床思维方法，是以最新、最佳的科研结果为依据的临床科研方法学；是一种指导临床实践的方法学；是一种科学评价临床医学文献的方法学，是科学的临床思维方法和临床决策方法。学好利用好循证医学，有利于临床医生提高医疗水平，有利于医院及国家提高医疗管理水平，更有利于患者获得最好的临床结果和生命质量。
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