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慢性创面处理新理论——创面床准备

发布时间：2016-3-23 9:52:44 点击：1805次

慢性溃疡常由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期。临床上常见的慢性创面常有：糖尿病性足溃疡、下肢血管性溃疡、压疮及其他难愈合伤口。国内创面处理往往是根据医生经验治疗，缺乏具体治疗方案。我们在慢性创面处理时引用一个国内全新理论—创面床准备，创面床准备由中山大学朱家源教授等在临床上引进国外创面治疗的经验，在实践中总结而成。我们应用于创面床准备对临床各种慢性创面进行处理，取得了良好的效果。下面从几个方面阐述创面床准备的方法。

一、理论准备

创面床准备是对慢性溃疡创面的一套具体的、完整的创面处理方案。它的具体内容包括：A创面评估，B 分析创面内在需求，C 具体的创面床准备措施，D 支持治疗，E 跟踪与保护。

1.1 创面床准备首先引用了最早由欧洲采用的创面分期系统，根据创面基底的颜色将创面分为四期：黑期、黄期、红期、粉期，分别代表创面处于愈合过程中的坏死组织期、炎性渗出期、肉芽组织期、上皮化期。

1.2 创面床准备提出根据创面的不同时期选择不同的处理方法，创造一个适于创面愈合的微环境（湿性环境），加速创面的愈合过程。具体的创面床准备措施包括：黑期和黄期，我们运用清创（包括外科清创、自身性清创、酶性清创、机械性清创）等手段，着重减轻溃疡创面的坏死性、细胞性、细菌性负荷；在红期，应用新型敷料（水胶体敷料）和碱性成纤维细胞生长因子促进肉芽组织增生或进行手术植皮；粉期，运用超薄密闭的水胶体敷料或表皮生长因子促进表皮上皮化或进行手术植皮。

二、具体的创面床准备措施

创面床准备的具体措施中，清创是一个重要的步骤。它并不是简单的清除坏死组织那么简单。它还应该包括清除死亡的或愈合过程中发生静止的细胞；在首次清创之后，还应该保持一种“维持清创”状态，确保创面床处于一种愈合的“准备阶段”。慢性创面的清创常用的方法有：外科清创（surgical debridement），机械性清创（mechanical debridement），自溶性清创（autolytic debridement），酶性清创（enzymatic debridement）。

2.1 外科清创

外科清创是指临床上使用手术器械来清除坏死组织。实施清创术的医师的个人手术技巧对清创的效果有重要的影响。当需要在很短的时间内清除大量的坏死组织，病人可以耐受外科干预手术，就可以进行清创术。比如引起全身性败血症或坏死性筋膜炎的感染性创面，外科清创是最有效的清创手段。禁忌症包括：凝血障碍，处于抗凝治疗过程的患者。

2.2 机械性清创

机械性清创是指借用外力来去除坏死性组织，方法多样。我们常用湿－干敷料来清除坏死组织。湿－干法可以导致疼痛，另外可以导致创周皮肤软化，然而，临床上经常使用此方法甚至过渡使用此方法来达到清创的目的。临床常用的湿性液体为生理盐水，但由于揭除纱布时，残留纱布在创面上形成异物而影响创面愈合以及可从创面表明揭除少量纤维而产生疼痛。

2.3 自溶性清创

创面本身存在自溶的过程，巨噬细胞和创面本身的蛋白分解酶可以软化焦痂，使坏死组织和正常组织分离。自溶性清创创面应用密闭性或半封闭性保湿性敷料（如水胶体敷料、水凝胶敷料，透明性膜片）封闭创面，借助创面本身的创面液软化焦痂以及创面液中的活性酶类消化和溶解坏死组织；使用这些敷料进行自溶性清创，还可以加速肉芽组织的增生。敷料2至3天更好一次，除去敷料时，已溶解的坏死组织必须用盐水清洗。这种类型的清创方式较慢，需要多种敷料和较长时间的创面清洗。优点是无痛，患者容易接受。对于感染性创面或非常深需要填塞的创面不适用。应随时观察敷料下的创面渗出情况。脓性渗出，异常气味，炎症或疼痛增加均提示感染时，需停用。否则可能引起创面感染加深或可能导致败血症。对于免疫缺陷或年老病人尤其应该注意。

2.4 酶性清创

酶性清创通过局部应用酶性物质溶解、消化创面失活组织。一些特殊的酶类选择性的溶解坏死组织，而另一些酶类物质则无选择性，不能区分正常失活组织。当使用此类物质时，应使其局限于腐肉内以及避免其接触如创周的正常组织。目前临床上有两种常用的酶性产品，一种为包含木瓜蛋白酶和尿素的乳膏，一种为含胶原酶的软石蜡制剂。这两种药物均可以应用于感染性创面。

2.5 生长因子的应用

已有众多重组生长因子在加速慢性创面愈合过程中有重要的作用。这些生长因子包括表皮生长因子（EGF），角质生长因子（KGF-2），血小板源性生长因子（PDGF）。可在随机的临床试验中，PDGF可以使神经性糖尿病溃疡的愈合速度加快15％。在临床上应用生长因子前应该使创面达到一定的条件及遵循一定的要求，如创面必须达到红色肉芽组织阶段、创面清洁等。

2.6 借助敷料，建立和保持创面的湿性环境

创面使用敷料，可以使创面保持湿性环境，保持创面的湿性环境，创面愈合过程可以比干性环境加快50％，再上皮化速度加快，利于愈合。另外，创面愈合过程可以视作一个连续过程，某个阶段的敷料选择可以影响后续阶段的修复过程。

使用合适的敷料的主要目的是使创面恢复和保持一个利于创面愈合的生理环境。每一类型的敷料均有其特性，适用于不同的创面或创面的不同时期；不能在创面愈合的整个过程使用同一种敷料，不同的敷料适用于不同的创面。如藻酸盐（Alginates）适用于感染性创面，可在创面表明形成凝胶状膜，加速愈合；水凝胶（Hydrogel）适用于较干、腐肉明显、低渗出性创面，抗感染能力较低，需要每隔24至72小时更换敷料；水胶体（Hydrolcolloid）敷料适用于自溶性清创，亦可加速肉芽组织增生；膜片性敷料（Film dressing）适用于处于愈合后期创面，尤其肉芽组织较健康或开始上皮化时，此类型敷料可以允许水蒸汽和氧气通过，但是细菌和水不能通透。

总之，创面床准备是一个全新的概念，着重于强调创面床的外观和达到愈合所需的状态。最重要的是，这个概念的提出，使慢性创面的局部处理和急性创面区分开来，成为一个独立的过程。一旦采取合适的方法使创面床达到良好的状态，加速创面正常的内在愈合过程。创面床准备并不是简单的意味清创，它是一个全面的、综合的过程，还包括去除水肿和渗出，消除和减少细菌性负荷，纠正上述的慢性创面难愈的病理改变，包括基本的处理和更进一步的处理。基本的处理与急性创面处理类似，包括清创，感染的控制，水肿的消除，以及外科解决病因。进一步的处理，包括创造一个适合于创面愈合的微环境，皮肤重建和生物性因子的应用。

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