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肠梗阻手术时机的选择

发布时间：2016-3-23 9:51:46 点击：963次

肠梗阻是外科疾病的常见病、多发病，病死率3-10%，绞窄性肠梗阻病死率可高达30%。

肠梗阻诊断在临床上不难，难点在于肠梗阻手术时机选择上，特别是经保守治疗无效，什么时机手术，或者病人就诊时就表现绞窄性肠梗阻、感染性休克，临床上往往患者已出现绞窄性肠梗阻临床表现，但由于临床医生疏忽或视而不见无引起重视，造成手术时间延误，手术时已经肠坏死，如出现全小肠坏死，就会引起医疗纠纷，合并感染性休克肠梗阻，未经抗休克，匆忙手术又可能导致病人麻醉后手术未做已死亡。因此，及时判断肠梗阻的严重程度和适宜的手术时机对肠梗阻的预后有重要意义。

一、保守治疗无效果。

肠梗阻患者最需要明确的不仅仅是有无肠梗阻，更重要的是肠梗阻的程度，对于不能及时判断梗阻部位和梗阻性质的患者，观察时间不宜过长。凡是经保守治疗12--24小时症状，体征不减轻或反而加重者，特别是患者强烈要求手术，均应抓紧时间手术治疗。

二、考虑有绞窄性肠梗阻。

应在机械性肠梗阻发展至绞窄前进行手术，所谓的咖啡样排泄物，血性腹水等是肠绞窄的标志，绝不能把这些标志单纯理解为手术探查的指证，更不能以为无上述症状而消极等待，直到出现这些症状时才进行手术，这种行为是严重的失职。

临床上机械性肠梗阻的诊断不困难，最重要的还是判断患者是否存在绞窄性肠梗阻。对已有绞窄性或者有绞窄性趋势的患者应积极手术治疗，特别需要强调的是，肠梗阻具有病情变化快的特点，从肠梗阻到肠绞窄发生是一个变化的过程，需要动态观察患者的症状和体征，密切注意腹部体征的细微变化，切忌间隔时间过久去观察患者。观察时间一般不宜大于4--6小时，以免延误手术时机而造成严重的后果。出现以下情况时，常预示已有肠绞窄、肠坏死存在，手术应刻不容缓。⑴病情进展快，早期出现全身情况变化，有发热或体温不升，血压下降，脉搏增快等休克表现。⑵出现固定压痛的肠型或明显压痛的不对称肿块（增大肠袢），不随体位而改变者。⑶肠鸣音由亢进变弱或消失。⑷出现明显的腹膜刺激征且不断加重。⑸移动性浊音阳性、腹腔积液，腹腔穿刺液为血性或暗褐色液体。⑹血性胃内容物、血便。

三、肠梗阻合并腹膜炎，感染性休克。

对此类病人估计已有肠坏死存在，肠坏死已不能逆转，不要匆忙手术探查，先给予有效抗休克，待情况稍好转即在气管内麻下行剖腹探查，而不要行硬外麻。

用肠梗阻的诊疗水平作为衡量一名外科医生是否合格的标准是有道理的，在非手术治疗期间，我认为应该牢记肠梗阻的病情变化快这一特点。肠梗阻从单纯性发展到绞窄性是一连续的过程，要密切注意病情变化，留意腹部体征的细微变化，同时应注意聆听患者自我症状的主诉，因为患者症状是临床第一手资料，而且症状的变化往往预示着客观病理生理变化。综合分析病情，准确地把握手术时机，可以避免出现小肠坏死甚至挽救患者生命。

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